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公司名稱__XXXX______________
填報日期__X年X月X日_______
中國
保險監(jiān)督管理
委員會制
填報說明
一、保險公司可按申請書統(tǒng)一格式自行復(fù)制打印，也可用鋼筆填寫，字跡要清楚，所填內(nèi)容必須真實(shí)。
二、“其他申請材料”須連同本申請書一并遞交。
三、此表一式三份。
人壽
保險公司分支機(jī)構(gòu)設(shè)立
申請表
公司名稱（印章）：
一、公司基本情況
開業(yè)時間

X年X月組織形式
股份有限（國有獨(dú)資）
注冊資本
或出資額
X億元
注冊地址
X市
法定代表人
XXX
總經(jīng)理
或負(fù)責(zé)人
XXX
聯(lián)系人

XXX聯(lián)系
電話

XXXE-MAIL
XXX
通訊地址及郵編
XXXXXXXXXX
現(xiàn)有分支機(jī)構(gòu)情況
公司自X年設(shè)立以來，目前共有分支機(jī)構(gòu)X家，其中分公司X
家，（中心）支公司X家，營業(yè)部X家。主要分布地區(qū)，從業(yè)人
員情況概述，高管人員基本情況。
申申請前一年業(yè)務(wù)經(jīng)營及接受行政處罰情況
去年業(yè)務(wù)經(jīng)營總體情況概述，包括保費(fèi)收入、業(yè)務(wù)種類、主要
銷售渠道等。有無受到行政處罰，如有，接受處罰的內(nèi)容、原因
和處罰形式，以及接受處罰后公司如何處理、如何改進(jìn)。
負(fù)責(zé)人（簽字）：
年 月 日
二、擬設(shè)分支機(jī)構(gòu)情況
擬定名稱
XXXXXX分公司（（中心）支公司、營業(yè)部）
擬設(shè)立地點(diǎn)
X市（區(qū)、縣
三、其他需要提交的申請材料
1、業(yè)務(wù)經(jīng)營范圍
2、三年業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃和市場分析
3、籌建負(fù)責(zé)人情況介紹
4、計算機(jī)設(shè)備方案及擬定的辦公地點(diǎn)
5、中國保監(jiān)會要求提交的其他材料
說明：
1、請?zhí)畋砣苏J(rèn)真、準(zhǔn)確填寫，并加蓋單位有效公章；
2、其他申請材料須連同本表一并遞交。